Лейкоз.

Лейкоз (лейкемия, белокровие,  «рак крови»)- это опухоль, исходящая  из кроветворных клеток костного мозга, в основе которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов из пролиферации над дифференцировкой и образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, в норме не участвующих в гемопоэзе.

 

В норме у человека в костном мозгу образуются стволовые клетки крови (так называемые незрелые клетки), из которых постепенно развиваются зрелые форменные элементы крови. Из стволовой клетки крови может образоваться стволовая миелоидная клетка или стволовая лимфоидная клетка.

Из стволовой миелоидной клетки может развиваться один из трех типов зрелых клеток:

  • Эритроциты (красные клетки крови), основной функцией которых является перенос кислорода и других веществ к тканям организма.
  • Тромбоциты (кровяные пластинки). Главная функция тромбоцитов - участие в процессе свёртывания крови - важной защитной реакции организма, предотвращающей большую кровопотерю при ранении сосудов.
  • Гранулоциты (лейкоциты), которые принимают участие в борьбе с инфекционными заболеваниями.

Из стволовой лимфоидной клетки образуется лимфобластная клетка, а потом формируется один из трех типов лимфоцитов:

  • В-лимфоциты. В-лимфоциты вырабатывают антитела, принимающие участие в борьбе с инфекционными заболеваниями.
  • Т-лимфоциты. Т-лимфоциты помогают В-лимфоцитам продуцировать антитела, принимающие участие в борьбе с инфекционными заболеваниями.
  • Природные клетки киллеры. Природные киллеры уничтожают раковые клетки и вирусы.

Причиной лейкемии, как правило, являются хромосомные аберрации, т.е. изменения в структуре хромосом в результате различных процессов перестройки их структуры: транслокации, делеции, инверсии, фрагментации. Также причинами возникновения лейкемии считаются ионизирующая радиация, ряд химических веществ, вирусы. По-видимому, все перечисленные факторы действуют комплексно, приводя к злокачественному перерождению гемопоэтических клеток.

 

Теории возникновения лейкозов.


Радиационная теория

 Имеется ряд доказательств в отношении частоты лейкоза у людей под влиянием ионизирующей радиации; не подлежит сомнению, что у рентгенологов лейкоз наблюдается значительно чаще, чем у врачей другой специальности. Доказан факт значительного увеличения заболеваний лейкозами среди остав-1 шихся в живых после взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки.
В этих городах число заболевших лейкозом было в среднем в 11 раз больше, чем в остальных городах Японии. Облучение организма вызывает в органах кроветворения мутационный эффект, в результате которого и развивается бластоматозный рост; частота мутаций зависит как от дозы лучей, так и от особой предрасположенности организма. Однако лейкозы встречались и раньше, и притом у лиц, которые никогда не подвергались облучению, что говорит о возможности спонтанного возникновения лейкозов, помимо всякой ионизирующей радиации.

 

Теория химического лимфогенеза.

Экспериментально доказана возможность индуцирования лейкозов  у животных введением канцерогенных веществ. (диметилбензантрацен, метаболиты триптофана и тирозина) . Однако роль этих веществ в лейкогенезе человека не доказана. В то же время существуют данные, указывающие на увеличение риска заболевания лейкозами у людей, имеющих длительный профессиональный контакт с бензолом и другими органическими растворителями. К лекарственным препаратам, способным индуцировать лейкозы, относятся также бутадион, левомицетин и некоторые другие.

 

Вирусная теория.

В основе вирусной теории лежат факты вирусного происхождения лейкозов у животных — птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, крупного рогатого скота. Против вирусной этиологии лейкозов у человека свидетельствует факт невозможности прививки лейкозов при случайном переливании крови от больных. Не описаны также случаи передачи от больной матери плоду. И новорожденному в период вскармливания грудью.

Однако сейчас установлена одна форма лейкоза человека, вызванная ретровирусом. Это - Т-клеточный лейкоз - агрессивный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют Т-лимфоциты. Вирус этого лейкоза имеет наименование HTLV (human T-lymphocyte virus). Это заболевание эндемично для юго-западных регионов Японии, некоторых стран Карибского бассейна и Центральной Африки. Для этой формы лейкоза доказана передача заболевания от одного человека к другому, в то время как остальные формы лейкозов не контагиозны.

 

 

Генетическая теория.

Известны случаи семейных лейкозов. У больных хроническим миелолейкозом имеется филадельфийская хромосома, которая является результатом транслокации гена abl хромосомы 9 на хромосому 22. Известны случаи семейных лейкозов, к возникновению лейкозов предрасполагают болезни, связанные с хромосомными аберрациями и геномными мутациями (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, Тернера и др.)

 

Классификация

  1. По характеру течения:
    • Острые (развивающиеся из бластов – незрелых клеток);
    • Хронические (развивающиеся из зрелых и созревающих клеток).

    Стоит отметить, что данные термины используются исключительно из-за их удобства, так как острый лейкоз ни при каких обстоятельствах не переходит в хронический, а у хронического лейкоза никогда не происходит перехода в острый лейкоз. Значение данных терминов в гематологии ключевым образом отличается от их значения в привычном понимании.

  2. По степени дифференцировки злокачественных клеток:
    • Бластные;
    • Недифференцированные;
    • Цитарные.
  3. В соответствии с цитогенезом, острые лейкозы подразделяют на:
    • Миелобластные;
    • Лимфобластные;
    • Монобластные;
    • Эритромиелобластные;
    • Миеломонобластные;
    • Мегакариобластные;
    • Недифференцированные.

    Хронические лейкозы подразделяют на заболевания:

    • Миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический базофильный лейкоз, эритремия/истинная полицитемия, миелосклероз, эссенциальная тромбоцитопения);
    • Лимфоцитарного генеза – хронический лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы ( первичная макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей Франклина, болезнь Сезари – лимфоматоз кожи);
    • Моноцитарного происхождения (гистиоцитоз Х, хронический моноцитарный лейкоз, хронический миелоцитарный лейкоз).

    4. Рассматривая данную классификацию, можно выделить относительный переход хронических форм лейкозов в острые, то есть, при продолжительном действии некоторых этиологических факторов, кроме нарушений в клетках – предшественницах миело – или лимфопоэза, происходит также развитие изменений, характерных для острых лейкозов.

    Также современный уровень диагностики сделал реальным проведение более точного типирования злокачественных клеток в зависимости от различных антигенных маркеров (например, лёгких цепей иммуноглобулинов).

  4. По наличию бластных клеток в периферической крови и по общему числу лейкоцитов:
    • Лейкемические – свыше 50—80×109/л лейкоцитов, бластов в том числе;
    • Сублейкемические – 50—80×109/л лейкоцитов, бластов в том числе;
    • Лейкопенические – в периферической крови содержание лейкоцитов ниже нормы, но есть бластные клетки;
    • Алейкемические (в периферической крови содержание белых кровяных телец понижено, бластные клетки не выявлены).

Острые лейкозы.

Группу острых лейкозов объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки. Течение их злокачественное. Субстрат хронических лейкозов составляют зрелые клетки. Течение их относительно доброкачественное.

При остром миелобластном лейкозе костный мозг становится красным, сероватым или приобретает зеленоватый оттенок. Селезенка, печень, лимфатические узлы увеличены. Некрозы в полости рта, зеве, миндалинах, желудке. В почках встречаются распространенные и очаговые опухолевые образования. В трети случаев развивается лейкемическая инфильтрация легких — лейкозный пневмонит, в четверти случаев — лейкозные инфильтрации оболочек мозга — лейкозный менингит.

Обнаруживаются кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

При остром лимфобластном лейкозе лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках, вилочковой железе. Костный мозг — малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается. Значительно увеличиваются лимфатические узлы средостения, брыжеечные.

Вилочковая железа достигает гигантских размеров. Нередко лейкозное образование выходит за пределы вилочковой железы и прорастает ткани переднего средостения, сдавливает органы грудной полости.

Хронический лейкоз.

Хронический миелолейкоз развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к специализации и созреванию до зрелых клеточных элементов. Для хронического миелолейкоза свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастанием опухолевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей. Вытеснение нормальных ростков кроветворения, неэффективный эритроноэз (образование эритроцитов), появление аутоантител к эритрокариоцитам и тромбоцитам приводит к развитию анемии и тромбоцитопении. Большая опухолевая масса, особенно в период цитотаксической терапии, сопровождается быстрым увеличением ее размеров, что способствует развитию тяжелых осложнений.

По мере прогрессирования заболевания в опухолевом клоне возникают дополнительные мутации, которые приводят к развитию новых клеток-клонов, обладающих высокой пролиферативной активностью. Появление их указывает на клональную эволюцию заболевания, переход его в конечную стадию. Опухолевые клетки теряют способность к созреванию.

При этой форме заболевания костный мозг сочный, серо-красный, серо-желтый, содержит молодые и бластные клетки. В костях иногда остеосклероз. Кровь серо-красная, органы малокровные, селезенка резко увеличена, иногда занимает почти всю брюшную полость. Масса ее достигает 6—8 кг. Печень увеличена до 5—6 кг. Лимфатические узлы значительно увеличены. Лейкозные клетки образуют тромбы в кровеносных сосудах, проникают в сосудистую стенку. В связи с этим нередки инфаркты, кровоизлияния. Довольно часто бывает аутоинфекция.

Сублейкемический миелоз характеризуется нарушением костно-мозгового кроветворения. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. При этом развиваются лейкоцитоз и тромбоцитоз. Анемия при миелофиброзе является следствием неэффективного образования эритроцитов и их аутоиммунного распада, редукции эритропоэза или недостаточности костномозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.

Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминацией (выведением) лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.

Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется наличием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь в селезенке, а также в лимфатических узлах и печени, дисплазией (нарушение образования) костной ткани в виде патологического костеобразования. Увеличение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии (нарушение образования клеток костного мозга), но и вследствие разрастания в них соединительной ткани.

При эритремии в костном мозге наблюдается полная гиперплазия (увеличение образования) трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к специализации и созреванию. Накопление опухолевой массы приводит к увеличению количества эритроцитов как в сосудистом русле, так и в синусах костного мозга, селезенке и других органах, вызывает нарушение реологии (движения тока) крови и как следствие кислородной недостаточности тканей и тромботические осложнения. Эритремии свойственна определенная стадийность процесса. В результате несостоятельности костномозгового кроветворения болезнь сопровождается резкими структурными изменениями. Все органы резко полнокровны. Часто в артериях и венах образуются тромбы. Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным.

Резко увеличивается селезенка. Возникает увеличение миокарда, особенно левого желудочка.

Хронический моноцитарный лейкоз развивается в результате опухолевой трансформации и проявляется разрастанием моноцитоидных клеточных элементов в костном мозге, увеличением их содержания в крови и инфильтрацией ими селезенки и печени.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз возникает в результате опухолевой трансформации.

Механизмы развития опухоли, в основе своей свойственны всем лейкозам, приводят к подавлению эритро- и тромбоцитопоэза, к недостаточности костномозгового кроветворения.

Хронический лимфолейкоз — это доброкачественная опухоль лимфатической ткани. Клетки опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты. Увеличивается количество лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке, печени.

Костный мозг красного цвета с участками желтого. Лимфатические узлы всех областей тела резко увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты. Увеличиваются размеры миндалин, лимфатические фолликулы кишечника. Печень, почки и селезенка увеличены.

Лейкемическая инфильтрация отмечается во многих органах средостения, брыжейке, миокарде, серозных и слизистых оболочках.

Парапротеинемическиелейкозы. В группу парапротеинемических лейкозов входят опухоли из В-лимфоцитов:

  • миеломная болезнь;
  • первичная макроглобулинемия (болезнь Вандельстрема);
  • болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).

Опухолевые клетки синтезируют однородные иммуноглобулины или их фрагменты, так называемые патологические иммуноглобулины. Наибольшее значение имеет миеломная болезнь. Наиболее часто миеломная болезнь развивается в возрасте 45—60 лет. Одинаково часто болеют мужчины и женщины. В селезенке, печени, почках, легких, лимфатических узлах отмечаются миеломные метастазы. В почках развивается нефроз, склероз. Отмечается отек миокарда, легких. В легких и почках обнаруживаются воспалительные изменения в виде пневмонии и пиелонефрита. В органах откладывается известь, а также измененный белок — амилоид.

Клиническая картина лейкозов

Клиническая картина одинакова для всех типов лейкозов. Начало заболевания может быть внезапным. Тяжёлое состояние больного при поступлении в стационар может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Возможно постепенное развитие заболевания. Больные жалуются на потерю аппетита, снижение трудоспособности, боли в костях, суставах, опухолевидные образования в области шеи, подмышечных впадинах (увеличенные лимфатические узлы).

Синдромы недостаточности костного мозга

Синдромы, обусловленные недостаточностью костного мозга, возникающей вследствие угнетения нормального кроветворения бластной пролиферацией, следующие.

  • Анемический синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.
  • Склонность к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). В клинической картине наблюдают как лёгкие (локальные) формы инфекций, например кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса, так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
  • Геморрагический синдром. При осмотре выявляют петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций, механического трения). Возможны интенсивные носовые и тяжёлые внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).
  • ДВС-синдром. При промиелоцитарном лейкозе часто развивается ДВС-синдром (см. раздел "Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание" в главе "Геморрагические заболевания и синдромы").

Признаки специфического поражения

  • Интоксикация: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость.
  • Болезненность костей (особенно трубчатых, позвоночника), артралгии.
  • Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов. Характеристика: множественные, плотные, эластичные, округлые, могут быть спаяны друг с другом, разных размеров (от 1 до 8 см); пальпация безболезненна. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка как лимфоидного органа могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутригрудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средостения.
  • Печень и селезёнка увеличены.
  • Нейролейкемия. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжёлый тип опухолевого роста). В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести - от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, нарушение зрения, дискоординация движений, дисфазия).
  • Гипертрофия дёсен.
  • Лейкемиды кожи (специфические узелки) чаще возникают при миеломонобластном и монобластном типах острого миелобластного лейкоза.
  • Средостение. Гипертрофия тимуса может вызвать сдавление органов средостения.
  • Яички. Возможно поражение яичек (чаще при рецидивах); яички увеличены, асимметричны, безболезненны.
  • Поражение почек наблюдают редко (возможен тубулоинтерстициальный нефрит).

 

Лечение лейкоза.

Лечение при острый лейкозах проводят в гематологических отделениях и институтах. Применяют химиотерапию, лучевую терапию, гормоны, а также общеукрепляющие средства. Благодаря комплексному лечению удается продлить период ремиссии и жизнь этих больных.

Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией (снижением количества лейкоцитов в крови), возникшей вследствие химиотерапии. Поэтому необходима полная изоляция пациента, строгий санитарно-дезинфекционный режим (частые влажные уборки, проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала). С профилактической целью назначают антибиотики, противовирусные препараты.

Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Перед операцией проводят химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией. При этом методе лечения возникают проблемы, связанные с совместимостью — острые и отсроченные реакции, отторжение трансплантата и др. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого у самого пациента в период ремиссии. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

При клинических проявлениях анемии, риске кровотечений, перед предстоящим введением цитостатиков проводят заместительную терапию, переливание эритроцитарной массы или свежей тромбоцитарной массы. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации.

При хроническом лимфолейкозе лечение консервативное, не изменяет продолжительность жизни. В ранних стадиях, как правило, нет необходимости в химиотерапии. На поздних стадиях — химиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами или без них; тотальное облучение организма в низких дозах.

 

При создании использовалась информация:

  • Патофизиология, 2010, В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг, О.И. Уразова.
  • http://oncology.eurodoctor.ru/leukaemia/
  • http://medinfa.ru/11/leikoz/
  • http://topomed.ru/krovrod/radiatsionnaya-teoriya.html
  • http://studentus.net/book/83-patologicheskaya-fiziologiya/153-1434-lejkoz.html
  • http://neznaniya.net/nauka/medicina/patofiziologija/4128-leykozy.html
  • http://oaokrz.ru/ministerstvo_zdravoohraneniya_respubliki-posobie_patologia_sistemy_krovi/23/
  • http://www.eurolab.ua/leukemia/2613/19511/
  • http://patofiziologiya-chel.ru/8/patologiya-krovi-i-krovetvoreniya/leikozy/etiologiya-i-patogenez-leikozov
  • http://www.mchsmedia.ru/focus/50550/
  • http://www.medeffect.ru/so/blood-0065.shtml

 
Создать бесплатный сайт с uCoz